概述
子宫肌瘤是由增生的子宫平滑组织和少量结缔组织形成的良性肿瘤，它是女性生殖器官中最常见的肿瘤。据报道，30岁以上妇女中，约20%可发现有子宫肌瘤。由于子宫肌瘤患者绝大多数无症状或症状不显著，常被忽略，往往在妇科检查或因其他疾病剖腹探查及尸检中发现，因此其准确的发病率很难确定。近年来，由于妇科普查工作的广泛开展，广大妇女对妇科疾病重视程度的提高，使得子宫肌瘤的发病率有所升高。子宫肌瘤好发于卵巢功能较旺盛的30～45岁的妇女，50岁以后，由于卵巢功能明显衰退，肌瘤大多自行缩小。
病因
1.子宫肌瘤的组织发生 子宫肌瘤的组织起源目前意见尚未一致，有人认为是由未成熟的子宫壁平滑肌细胞增生所产生，也有学者认为是发生于子宫血管壁的平滑肌组织。早在20世纪70年代初，Townsend通过X连锁的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphatedehydrogenase，G6PD)的同工酶分析发现从同一子宫而来的随机分布的不同肌瘤的平滑肌细胞都具有完全相同的G6PD电泳类型，这提示这些肿瘤起源于一个单个的肌瘤平滑肌细胞，即每一个子宫肌瘤都是以单细胞起源的。随后的研究(Mashal RD，1994)是在X染色体上，在雄激素受体基因中，包含三脱氧核苷酸重复的克隆试验，这个基...[详细]
发病机制
1.大体 子宫肌瘤是实性肿瘤，可单个或多个生长在子宫任何部位。大小悬殊，甚至几十至百个肌瘤同时生长，一般小肌瘤多为圆球形，但长大或多个肌瘤互相融合时，则成为不规则的形状。肌瘤组织质地较子宫为硬，在直视下，从子宫外极易触摸到子宫肌瘤存在的部位。肌瘤并无包膜，肌瘤压迫周围的肌壁纤维而形成假包膜，二者界限分明，肌瘤与子宫肌壁间有一层疏松的网状间隙，切开肌壁，肌瘤多会从肌壁间跃出，且极易从假包膜将肌瘤剥出。肌瘤血液供应多来自假包膜。肌瘤表面色淡，光泽，切面呈灰白色，可见旋涡状或编织状结构，排列致密。 2.镜下 子宫肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。平滑肌细胞大小均匀，排...[详细]
①肌壁间肌瘤：肌壁间肌瘤临床表现
1.症状 子宫肌瘤有无症状及其轻重，主要决定于肌瘤的部位、大小、数目以及并发症。有的肌瘤小、生长缓慢、无症状，可以终生未被发现。近年由于B型超声检查的广泛应用，不少患者是因常规查体，经B超检查发现有子宫肌瘤，而其本人并无症状。多数患者是因有症状而来就医。子宫肌瘤常见的症状有子宫出血、腹部肿块、阴道溢液、压迫症状等。 (1)子宫出血：子宫出血是子宫肌瘤最常见的症状。临床可表现为月经过多，出血有周期性，经量增多，往往伴有经期延长，此种类型出血最多见；月经频多，月经周期缩短，月经量增多；不规则出血，月经失去正常周期性，持续时间长，时多时少且淋漓不断，多见于黏膜下肌瘤。子宫出血以黏膜下肌瘤...[详细]
(2)高分裂象平滑肌瘤(leiomyoma with high mitotic figures)：与普通子宫平滑肌瘤之不同点为镜下见较多的核分裂象，核分裂象增多达5～15个/10HPF，但无异常核分裂，无瘤细胞坏死、细胞过多、细胞多形性、间变或巨细胞，此种肌瘤属良性但必须严格掌握此诊断标准(图3)。如果患者作了肌瘤切除术，只要肌瘤已被完全切除，对希望生育的妇女可以不必再作子宫切除术。
(3)奇异型平滑肌瘤或称非典型平滑肌瘤(bizarre，atypical leiomyoma)：临床表现与大体标本与普通平滑肌瘤无区别，仅镜下表现不同。瘤细胞为多边形或圆形，可见多形性，细胞核大而浓染，有多核巨细胞，但核分裂象极少，0～1个/10HPF，妊娠期或服用大剂量黄体酮酮类药物，肌瘤可以出现类似的奇异型细胞。此种奇异型瘤细胞通常呈局灶性出现于肌瘤，往往在退行性变区的附近，但有时可有多数奇异型细胞弥散于肌瘤的大部分，但很少是整个肌瘤全为此类细胞所构成。若遇此情况诊断奇异型平滑肌瘤须慎重。主要须与平滑肌肉瘤鉴别，要多作切片，仔细检查，注意核分裂象。核分裂象＜2个/10HPF无病理核分裂，无肿瘤坏死，属良性，可以诊断为奇异型平滑肌瘤；核分裂象2～5个/10HPF为潜在恶性；＞5个/10HPF为平滑肌肉瘤(图4)。
(4)血管型平滑肌瘤(vascular leiomyoma)：巨检肿瘤像普通肌瘤，切面色较红。镜下见血管性平滑肌瘤中血管很丰富，血管内皮细胞很明显，瘤细胞围绕血管排列，与血管平滑肌紧密相连，可见血管壁的平滑肌细胞与肌瘤细胞之间有移行过渡。核分裂象极少(图5)。
(5)上皮样平滑肌瘤(epithelioid leiomyoma)：是一种罕见的子宫肌瘤。瘤细胞失去普通平滑肌瘤细胞的梭形而呈圆形或多角形，排列成群或索条状类似上皮细胞，因而得名。平滑肌瘤部分或全部由上述细胞所组成即诊断为上皮样平滑肌瘤。有多种不同的细胞类型。平滑肌母细胞型细胞是多角形或圆形平滑肌细胞，胞浆丰富，有不等量嗜伊红颗粒，核周有透明晕，胞核圆形或卵圆形位于细胞中央，其细胞形态与胚胎平滑肌母细胞相似，故又称平滑肌母细胞瘤(leiomyoblastoma)，见图6。在这些细胞间常掺杂典型平滑肌细胞并可见两种细胞的过渡形态，此类型很少发生于子宫而多见于消化道平滑肌瘤。透明细胞上皮样平滑肌瘤(clear cell epithelioid leiomyoma)，其细胞体积大，界限清楚，呈圆形或多角形细胞，胞浆丰富，透明和出现空泡，核居中或在边缘。病变可呈灶性分布或累及整个肌瘤。肿瘤中可见平滑肌细胞的移行过渡。透明细胞型很少是恶性。丛型肿瘤(plexiform tumor)非常少见，体积小，多半是在显微镜下检查时偶然被发现的，近年超微结构确定其来源为平滑肌细胞。多位于肌层内，少数也可发生于黏膜下或浆膜下。镜下可见1～3层小细胞紧密排列成直的或分支的索条状细胞束，细胞之间有较丰富透明变性的胶原组织，其间可见散在的毛细血管。单个细胞为小的多边形，有少量嗜伊红的胞浆，胞核较小深染或泡状，核仁小，瘤细胞形态一致，无多形性和异型，无核分裂象，为良性，无转移或复发。上皮样平滑肌瘤大多数为良性，核分裂象为0～1个/10HPF；若核分裂象为2～5个/10HPF为潜在恶性；若核分裂象5个＞10HPF为上皮样平滑肌肉瘤，可以找到肿瘤细胞坏死，异常核分裂象及核异型。
(6)静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyonmtosis)：极罕见，是一种由子宫肌瘤向脉管内生长或由脉管壁本身的平滑肌组织增生后突向管腔内的肿瘤，除静脉外淋巴管也可受累，所以又称脉管内平滑肌瘤病(intravascular leiomyomatosis)。静脉内平滑肌瘤病可以超出子宫，若未完全取净，可以在静脉内沿静脉延伸达下腔静脉，甚至到心脏(极少)。叶永清等(1996)报道1例子宫颈残端及下腔静脉平滑肌瘤，瘤栓延伸至右心房及右心室。由血管外科、心脏外科和妇科联合手术，成功地将下腔静脉及宫颈残端平滑肌瘤取出，术后2年随访患者健康。组织学是良性平滑肌瘤。绝大多数患者同时有子宫肌瘤或过去有子宫肌瘤手术史。临床症状无何特殊，可有月经过多或腹部肿块，检查子宫增大，一般术前不易诊断。彩超显示肌瘤有多个结节且瘤体内血供丰富，此为子宫脉管内平滑肌瘤的声像特点，对术前诊断很有价值。手术时如见到子宫表面有一种特殊的静脉形态或暗红色结节，或阔韧带内有结节或暗紫色包块，或膀胱腹膜反折处静脉、宫旁静脉、卵巢静脉增粗并触之变硬，则应提高警惕。病变主要在子宫肌壁或盆腔静脉内，子宫肌壁剖面内可见到多个灰白色大小不等的结节0.1～2cm，四周有明显的腔隙，此腔隙即为扩大的脉管，将腔隙内肿瘤分离可见有蒂与管壁相连，肿瘤呈蠕虫样，条索状和分支状，取出后留下圆形腔隙内壁光滑；也可在肌间肌瘤边缘或黏膜下肌瘤蒂根附着处有扩张的脉管，肌瘤似栓子样突入脉管内。子宫外盆腔静脉内平滑肌瘤可在阔韧带见到结节，宫旁或卵巢静脉内有条索状肿块，静脉切断后可将肿瘤从静脉腔内拉出来，有时静脉腔被充满，继续增大可成为圆形，外观灰白色或紫褐色，质地可以从软、海绵状到橡皮样或硬。镜下肿瘤由形态学良性的平滑肌瘤所组成，长在衬有内皮细胞的脉管中，大多数为静脉少数为淋巴管，表面为扁平内皮细胞所覆盖，肿瘤内有厚壁的小血管，可见透明变性，细胞形态正常，无核分裂象或仅有少量分裂象，肿瘤可以游离存在于管腔内也可以与管壁相连。镜检时应注意核分裂象以鉴别良恶，核分裂象＜2个/10HPF为脉管内平滑肌瘤；2～5个/10HPF为脉管内平滑肌瘤具潜在恶性；＞5个/10HPF为平滑肌肉瘤侵入脉管内。静脉内平滑肌瘤病治疗后易复发，于子宫切除术时病变未超出子宫或将子宫外病变已完全切净，日后还可以在其他脉管内发生。有时是在子宫切除若干年后发生。复发与保留卵巢的内源性雌激素有关，主张作全子宫、双附件及子宫外肿瘤切除，可减少复发，改善预后。 (7)播散性腹膜平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata)：较罕见，近年国内相继见有报道。其特点是多发性平滑肌瘤小结节播散分布于腹膜、大网膜、肠系膜、子宫直肠陷凹以及盆腹腔脏器表面，如膀胱、子宫、卵巢、肠管、肝被膜等，结节为灰白色，实性，大小不等，小者1～8mm，大者可达8cm或更大，酷似恶性肿瘤的种植，多在术时发现，患者同时有子宫肌瘤或过去有子宫肌瘤手术史。肿瘤为良性，对周围组织无浸润或破坏，镜下结节由梭形的平滑肌细胞组成，肌束交织呈旋涡状排列，瘤细胞大小一致，无异型，无巨细胞，核圆形或两端钝圆的长核，无核分裂或偶见，无血管侵犯，组织学为良性。镜检须注意核分裂象以助鉴别良恶性。核分裂象＜5个/10HPF为播散性腹膜平滑肌瘤；5～9个/10HPF为潜在恶性；核分裂象＞10个/10HPF为平滑肌肉瘤。此病的组织学发生与病因还不十分清楚，有多种说法，而以病变来自腹膜下结缔组织化生的平滑肌较为合理。许多患者是在妊娠期发现的，病变内也可见到蜕膜细胞，说明此病的发生与性激素水平增高有关。很多患者于妊娠后病灶自然消退。播散型腹膜平滑肌瘤治疗后易复发。作全子宫、双附件及子宫外肿瘤切除。 (8)良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma)：子宫平滑肌瘤患者伴发肺或淋巴结转移。有关子宫平滑肌瘤的良性转移问题曾有争论，近年来认为在罕见情况下，无核分裂象或仅有极少核分裂象的良性子宫平滑肌瘤可以扩散到盆腔或腹膜后淋巴结或肺，有些患者是在良性子宫肌瘤术后几年出现肺转移。经检查子宫与转移的肿瘤均为分化良好的平滑肌所构成，无细胞异型性、多形性、无肿瘤细胞坏死或异常分裂象，并在消化道、腹膜后或其他部位均未找到其他原发性平滑肌瘤可以解释其转移的来源。即或如此，对此种子宫肌瘤的检查应充分取材，至少每隔1cm取一块组织，并计数核分裂象，每张切片至少数40HPF，子宫肌瘤及转移肌瘤的核分裂象需＜5个/10HPF。此病进展缓慢，其预后难以估计，有的患者用激素治疗可消退，但有的病情进展影响肺功能则须采用手术治疗，切除肺部病变。并发症
子宫肌瘤生长缓慢，无疼痛，一旦临床出现疼痛症状多因肌瘤并发症所引起，有些患者初次就医即因疼痛而来，应结合其临床症状与体征，找出其原因。肌瘤的并发症有红色变性、感染、扭转。 1.红色变性 子宫肌瘤红色变性多见于妊娠期或产后，亦可发生于绝经期妇女。肉眼见肌瘤剖面呈暗红色，无光泽，质软如变质的牛肉。多发生于妊娠中期，以浆膜下肌瘤为常见。患者出现严重的腹痛，伴发热，一般在38℃左右，白细胞增高。检查肿瘤局部有明显的压痛。一般经对症治疗，症状逐渐好转，1周左右即可恢复，不需要手术,但有时因缺血与坏死的症状加重，对症治疗无效或不能排除其他可能时，最后需行剖腹探查，作子宫肌瘤切除术。一般妊娠期...[详细]
实验室检查
诊断性刮宫是妇科最常用的简便易行的辅助诊断方法。探查了解宫腔情况，并刮取内膜作病理化验是其基本要求。行诊断性刮宫时探查宫腔深度、方向、有无变形及黏膜下肌瘤，协助阴道检查确定肌瘤位置及其对宫腔的影响。前壁肌瘤突向宫腔时子宫探针进入方向先偏后，反之若来自后壁的肌瘤则探针进入先向前，前进时有爬坡感，越过突起部分才能达到宫底部。刮宫时应体会宫壁是否平滑，宫底部有无突起及肿物滑动，但小的黏膜下肌瘤却易被滑过而漏诊，这是诊断性刮宫的不足。巨型宫颈肌瘤宫颈部被拉长，可达10cm以上，子宫被高举，虽宫腔大小无改变，有时探针须进入15cm方可达宫底，这类子宫肌瘤探查宫腔不容易，需要有一定经验的医师来操作，边探边...[详细]
其他辅助检查
1.B型超声检查 B超检查问世以来，对盆腔肿块的鉴别大有帮助。B超检查无损伤，可重复，现已广泛应用于临床，成为子宫肌瘤的主要辅助诊断方法。协助鉴别盆腔肿物之来源如子宫肌瘤与卵巢实性肿瘤、巧克力囊肿以及附件炎性肿块的鉴别；对增大的子宫不能肯定为肌瘤，需要排除妊娠或妊娠有关的疾病如葡萄胎或肌瘤合并妊娠；肌瘤切除术前明确肌瘤所在部位、大小及数目作为术时参考以及术后随诊检查的依据；对突出宫颈口的较大黏膜下肌瘤，了解其蒂根部位以及子宫其他部位有无肌瘤；肌瘤合并妊娠了解胎儿情况；肌瘤红色变性病情变化的随诊等。 2.子宫输卵管造影 子宫输卵管造影是一个古老的检查方法，可以显示宫腔有无变形、占...[详细]
诊断
根据病史与检查结果，结合起来分析判断，不难作出诊断。 1.病史与一般妇科检查是诊断肌瘤的基本方法 绝大多数子宫肌瘤可以借此得到正确诊断。过去子宫肌瘤的辅助诊断方法只有诊断性刮宫与子宫输卵管造影，对某些特殊病例在诊断与处理上确有些感到束手无策。当今有B超检查、宫腔镜、腹腔镜，使过去一些疑难病例一般可以迎刃而解，即或如此，临床诊断的基本功仍不容忽视，而且采用辅助诊断须有指征。 2.妇科检查 子宫肌瘤为妇科的常见病，多发生于中年妇女，以月经过多，不规则子宫出血及膀胱、直肠的压迫症状为主诉，多伴发贫血、下腹部肿块或不孕等。对就诊的患者须问清病史，通过腹部、阴道检查结合病史进...[详细]
治疗
子宫肌瘤的治疗应根据患者年龄、生育要求，症状及肌瘤的部位、大小、数目等全面考虑，做到个体化治疗。随访观察无症状的小的子宫肌瘤一般不需要治疗，特别是围绝经期妇女。绝经后子宫肌瘤多可逐渐萎缩甚至消失。可每3-6个月随访一次。药物治疗以短期治疗为主，主要适用于有手术指征的子宫肌瘤患者，术前用药以纠正贫血、缩小子宫体积，避免术中出血及减少手术困难;近绝经期妇女，子宫小于孕10周大小，症状轻的;因其他合并症有手术禁忌症者。因应用的药物均有副作用，不宜长期应用。(1)促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)：通过抑制促性腺激素的分泌，降低雌激素至绝经后水平，借以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。但停药后肌瘤...[详细]
预后
术后复发率一般在20%～30%。复发率与术后随访时间的长短有关，随访的时间长其复发率也逐渐升高，与所用的检查方法也有关系。Tedele(1995)对子宫肌瘤切除术后用阴道超声作随查，5年累积的复发率逐年升高，到5年达51%。多发性子宫肌瘤的术后复发率高于单发肌瘤，此外文献报道肌瘤切除术后有过妊娠分娩者的复发率(15%)低于术后未妊娠者(30%)。复发的原因有两个可能：手术时有小的肌瘤被漏掉，术后在卵巢性激素的作用下逐渐长大；另一可能是患者本身存在肌瘤致病的因素，若干年后又有新的肌瘤发生。
预防
定期体检、及时治疗。
